1. Manifestações Clínicas
Embora raramente descrita nos manuais tradicionais, a medula óssea pode ser afetada de forma direta e indireta na hemocromatose, tanto nas formas primárias (hereditárias) quanto secundárias (transfusionais, hematológicas). As manifestações clínicas associadas incluem:
Anemia normocítica ou hipocrômica discreta (não ferropriva)
Pancitopenia discreta ou intermitente
Disfunção imunológica medular (linfocitopenia, neutropenia funcional)
Fadiga por diminuição da renovação celular hematopoiética
Risco aumentado de mielodisplasia em HH secundária avançada
2. Fisiopatologia
a) Sobrecarga férrica e ambiente hematopoiético
A medula óssea é exposta à sobrecarga de ferro via depósito sistêmico progressivo, NTBI (ferro não ligado à transferrina) e fragmentos férricos circulantes (ex: hemólise subclínica).
O ferro se deposita no microambiente hematopoiético, afetando diretamente:
| Estrutura | Efeito da sobrecarga de ferro |
|---|---|
| Células-tronco hematopoéticas (HSCs) | Aumento de senescência, estresse oxidativo e apoptose |
| Nicho estromal medular | Disfunção na sinalização CXCL12–CXCR4, menor retenção de HSCs |
| Macrófagos da medula | Polarização inflamatória M1 crônica, perda da homeostase do ferro reciclado |
| Eritroblastos | Inibição da eritropoiese efetiva, hiperferritinemia ineficaz |
| Megacariócitos | Supressão de maturação em casos de ferritina > 2000 ng/mL |
b) Lesão organelar e ferroptose
O acúmulo intracelular de Fe²⁺ nas células hematopoiéticas induz ferroptose, caracterizada por:
Supressão da GPX4
Depleção de GSH
Peroxidação lipídica intensa
Isso gera redução da capacidade de renovação celular e atrofia da matriz medular em fases tardias.
3. Diagnóstico
Aspiração e biópsia de medula óssea: podem revelar macrófagos sobrecarregados de hemossiderina e supressão hematopoiética discreta.
Técnicas histoquímicas:
Cor azul da Prússia → depósito de ferro na matriz
Marcação CD34 ↓ → redução de células progenitoras
Exames correlatos:
Ferritina > 1000 ng/mL com NTBI elevado
Saturação de transferrina > 75%
Aumento de IL-6, hepcidina suprimida
4. Tratamento
Flebotomias regulares (casos HH clássica): favorecem desintoxicação progressiva do nicho medular
Quelantes orais (deferasirox, deferiprona): indicados para HH secundária com ferritina > 2000 ng/mL e sinais de hipoplasia medular
Suporte hematopoiético:
Suplementação com antioxidantes (NAC, vitamina E, cúrcuma)
Monitoramento da eritropoiese e contagem de reticulócitos
5. Possíveis Complicações
Mielodisplasia associada ao ferro (sem mutações clássicas)
Fibrose medular focal por ativação de células reticulares
Infecções recorrentes por neutropenia funcional medular
Atraso na recuperação hematopoiética após tratamentos agressivos
6. Prognóstico
O acometimento medular é reversível nas fases iniciais, sobretudo com controle da ferritina.
Fases avançadas (> 10 anos sem tratamento): risco de hipoplasia irreversível ou displasia
Pacientes com ferritina > 2000 ng/mL por mais de 5 anos apresentam maior risco de prejuízo hematopoiético clínico
7. Histologia Microscópica e Macroscópica
Microscopia:
Macrófagos medulares com corpúsculos azul-esverdeados de hemossiderina
Redução do espaço eritroide
Vasos sinusoides dilatados com fibras reticulínicas aumentadas
Macroscopia (em biópsias de autópsia):
Coloração escurecida da matriz óssea
Hipocelularidade difusa ou mosaico
8. IGDH – Índice de Gravidade das Doenças na Hemocromatose (Medula Óssea)
| Estágio | Características Clínicas | Frequência Estimada |
|---|---|---|
| Grau 0 – Sem comprometimento | Medula normal, sem alterações hematológicas | 60% |
| Grau 1 – Subclínico | Ferritina elevada, sem alterações hematológicas evidentes | 20% |
| Grau 2 – Leve | Pancitopenia leve, anemia normocítica, hemossiderina discreta | 10% |
| Grau 3 – Moderado | Displasia leve, necessidade de suporte nutricional ou quelante | 7% |
| Grau 4 – Grave | Hipoplasia evidente, risco de mielodisplasia ou aplasia | 3% |
9. Aspectos Psicológicos
Ansiedade antecipatória frente à pancitopenia ou risco de leucemia
Medo de doença hematológica crônica mal compreendida
Impacto emocional por fadiga constante, desmotivação
Importância de escuta ativa médica e acompanhamento psicossocial em pacientes com alterações laboratoriais hematológicas
10. Referências Científicas Atualizadas
Girelli D et al. Iron and the bone marrow microenvironment. Blood Rev. 2022.
Finch C, Huebers H. Iron metabolism and its disorders. N Engl J Med. 2023.
Vardiman JW et al. Iron overload and hematopoiesis: implications for dysplasia. Br J Haematol. 2021.
He T et al. Iron-induced ferroptosis in bone marrow stem cells. Cell Death Dis. 2023.