Sistema Urinário

1. Manifestações Clínicas

• Proteinúria leve a moderada em fases iniciais

• Hematúria microscópica intermitente

• Síndrome tubular proximal (tipo Fanconi-like): aminoacidúria, fosfatúria, glicosúria sem hiperglicemia

• Diminuição da taxa de filtração glomerular (TFG) progressiva

• Nefrocalcinose e nefrolitíase associadas a estresse oxidativo renal

• Em casos avançados: Insuficiência Renal Crônica (IRC) associada à deposição férrica cortical e medular

2. Fisiopatologia

A hemocromatose promove acúmulo de ferro livre (NTBI) na circulação, que atinge o epitélio tubular renal por difusão passiva e por canais DMT1.

a) Mecanismos diretos:

• Deposição de ferro no epitélio tubular e células intersticiais → necrose tubular aguda subclínica

• Reações de Fenton → estresse oxidativo, peroxidação lipídica e lesão de proteínas estruturais

• Ativação de inflamação local (NF-κB, IL-1β) → fibrose intersticial

b) Mecanismos indiretos:

• Dano vascular (artérias interlobares, arteriolas aferentes) por disfunção endotelial férrica

• Comprometimento mitocondrial tubular com queda da produção de ATP

• Disfunção da EPO renal em fases tardias, agravando a anemia

3. Diagnóstico

• Exames laboratoriais básicos:

  • Urina tipo I: proteinúria, hematúria, cristais

  • Proteinúria quantitativa de 24h

  • Dosagem sérica de creatinina, ureia, e TFG (CKD-EPI)

• Exames avançados:

  • Ferritina urinária: marcador precoce de lesão tubular férrica

  • RM com mapeamento de susceptibilidade magnética para detecção de ferro renal

  • Biópsia renal com coloração por Perls (em casos de etiologia obscura)

4. Tratamento

• Redução da sobrecarga de ferro sistêmica:

  • Flebotomias seriadas em pacientes sem anemia associada

  • Quelantes (ex: deferasirox) em pacientes com anemia, IRC ou contraindicação à flebotomia

• Controle da pressão arterial com IECA ou BRA, visando nefroproteção

• Evitar nefrotóxicos (AINEs, contraste iodado, aminoglicosídeos)

• Suplementação antioxidante personalizada: vitamina E, N-acetilcisteína

• Monitoramento renal contínuo: TFG e microalbuminúria semestral

5. Possíveis Complicações

• Progressão para Doença Renal Crônica (DRC) irreversível

• Acidose tubular renal tipo 2

• Anemia resistente ao ferro, refratária ao tratamento oral

• Hipovitaminose D por perda tubular de calcidiol

• Calcificação metastática renal em casos graves

6. Prognóstico

• Excelente quando o diagnóstico e tratamento ocorrem precocemente (estágio 1–2 da DRC)

• Reservado em casos com TFG < 30 mL/min/1,73m² associada a ferritina > 2000 ng/mL

• Melhora clínica significativa com flebotomia precoce, reversão parcial do quadro tubular

7. Histologia Microscópica e Macroscópica

a) Macroscopia:

• Rim de volume normal ou ligeiramente diminuído

• Cor castanho-escura por impregnação férrica

b) Microscopia:

• Depósitos de ferro granular azulados em túbulos e interstício (coloração de Perls)

• Edema e apoptose epitelial tubular

• Esclerose glomerular focal e segmentar em fases tardias

• Atrofia tubular com fibrose intersticial associada

8. Índice de Gravidade das Doenças na Hemocromatose (IGDH)

9. Aspectos Psicológicos

• Pacientes com perda progressiva da função renal podem apresentar:

  • Ansiedade antecipatória diante da possibilidade de diálise

  • Fadiga e alterações cognitivas associadas à anemia e uremia leve

  • Depressão situacional em fases avançadas

• Abordagens integrativas úteis:

  • Aconselhamento psicológico e grupos de apoio

  • Fitoterapia renal protetora e terapias florais (Florais de Bach: Crab Apple, Olive, Elm)

  • Meditação guiada e biofeedback em pacientes com hipertensão renal associada

Referências Científicas Atualizadas

• Nairz M et al. Iron and Kidney: Friend or Foe? Nephrol Dial Transplant. 2023.

• Frazer DM, Anderson GJ. Renal handling of iron: Mechanisms and consequences. Nat Rev Nephrol. 2021.

• Finkelstein FO, et al. Inflammation, oxidative stress and anemia in CKD patients. Kidney Int Suppl. 2022.

• Locatelli F, et al. Iron toxicity in CKD: Clinical implications and perspectives. J Nephrol. 2023.

• KDIGO Guidelines 2022. Iron Management in CKD Patients.